Les soins de longue durée comme responsabilité sociale sans financiarisation

Résumé

Depuis les années 1980, les influences néolibérales ont favorisé la privatisation des services sociaux, y compris les soins de longue durée (SLD), rendant possible, voire facilitant, leur financiarisation dans le cadre de l’expansion du capital financier dans la vie quotidienne. Les recherches montrent que le processus interactif de privatisation et de financiarisation s’est développé à travers des partenariats public-privé. Ces partenariats ont indéniablement permis une pénétration accrue des investissements privés dans le secteur des SLD, sous couvert d’une expansion du logement avec services de soutien et des soins destinés aux personnes âgées et aux résidents.

Cette pénétration signifie que les prestataires de soins financiarisés, en tant qu’entités corporatives, sont régulièrement amenés à faire des compromis au nom de la maximisation des profits, au détriment de la qualité et de la continuité des soins. Elle accentue la dévalorisation du care par l’exploitation d’une main-d’œuvre majoritairement féminine et racisée, souvent précarisée et sous-rémunérée. Elle contribue également à une marchandisation accrue des soins, désormais considérés comme des services personnels, servant à soutenir des systèmes de santé qui privent les peuples autochtones et les populations défavorisées d’un accès à des soins de qualité et tenant compte des traumatismes.

Cette dévalorisation repose sur une économie politique néolibérale qui conçoit le care comme un service personnel, ou comme une forme de « sollicitude » relevant d’une vertu féminine, reconnue et valorisée uniquement lorsqu’elle fait l’objet de transactions marchandes. Cette conception a influencé les politiques publiques, notamment la loi ontarienne Bill 7 — More Beds, Better Care Act, 2022 — qui favorise la privatisation et introduit un biais urbain marqué. Cette législation autorise les hôpitaux à facturer 400 dollars par jour aux patients en soins de niveau alternatif (Alternative Level of Care) qui refusent d’être transférés vers un établissement de SLD ne correspondant pas à leur choix, situé jusqu’à 70 km de leur lieu de préférence dans le sud de l’Ontario, principalement urbain, et jusqu’à 150 km dans le nord, majoritairement rural. Elle permet également l’octroi de lits supplémentaires à des opérateurs corporatifs de soins, malgré les contestations juridiques et les critiques liées à la mauvaise qualité des soins et aux décès associés à la COVID-19.

Le projet de loi 7 peut ainsi servir les intérêts des élites politiques et économiques en matière de rentabilité en Ontario, dans un contexte marqué par des traumatismes largement répandus et intergénérationnels issus du colonialisme, générant des formes d’oppression, de racisme systémique, de violence, de discrimination et de marginalisation. Les peuples autochtones, porteurs d’un héritage de traumatismes historiques, conçoivent le care comme un effort collectif, accessible de manière équitable à toutes et tous. Pour eux, le care est fondamentalement social, car il est relationnel et orienté vers la guérison des membres de la communauté exerçant leur autodétermination afin d’atteindre le bien-être dans toutes ses dimensions — physique, émotionnelle, mentale, psychologique, sociale et spirituelle.

S’inscrivant dans cette perspective, les soins tenant compte des traumatismes, qui mettent l’accent sur la guérison tant individuelle que communautaire (Premières Nations), constituent la définition autochtone de soins de qualité, également connue sous le nom de soins intégrés ou wrap-around care. Ceux-ci impliquent des services communautaires, interdisciplinaires et intersectoriels, répondant de manière globale et holistique aux besoins des populations.

Cette étude adopte une approche d’économie politique féministe à travers une analyse historique de la financiarisation des SLD. Elle se distingue — tout en dialoguant avec — la littérature existante sur les SLD et la financiarisation, en intégrant explicitement la perspective autochtone du care dans les discussions sur le financement et la prestation des soins de santé, le développement et la planification urbains, ainsi que la gouvernance municipale. Cette perspective, orientée vers la guérison holistique, permet d’envisager un large éventail de changements politiques visant à faire des soins de longue durée tenant compte des traumatismes une responsabilité sociale et une pratique politique.

Considérer les SLD comme une responsabilité sociale implique une critique radicale de la financiarisation, tout en réaffirmant la promesse des SLD en tant que bien public — une promesse irréalisable tant que persisteront la dévalorisation et la privation du care, ainsi que le recours à des mécanismes de financement fondés sur la dette hypothécaire. En tant que bien public, les SLD peuvent être financés conjointement par différents niveaux de gouvernement et gérés localement par les municipalités et les communautés de manière collective.

Ainsi, des SLD dé-financiarisés constituent une pratique politique plutôt qu’un service marchand, dans laquelle les communautés autochtones et racisées sont placées au centre et participent à la négociation de la prestation de soins de qualité aux côtés des associations de soignants et des syndicats à l’échelle communautaire. Il s’agit d’un exercice d’autodétermination par les groupes citoyens locaux, capables de décider démocratiquement des besoins en santé et des modalités de prestation de soins de qualité. Cette pratique permet de dépasser le biais urbain dans l’accès aux soins entre zones métropolitaines et rurales, au cœur des débats sur la justice spatiale urbaine-rurale et intra-urbaine. Elle défend le droit de vieillir chez soi et dans sa propre communauté selon une stratégie à double volet.

L’article recommande ainsi une stratégie à double volet visant à renforcer le développement et la planification urbains des infrastructures sociales essentielles, telles que les SLD dé-financiarisés, et à promouvoir un modèle de SLD dirigé par les municipalités et les communautés comme condition préalable à un mode de vie juste, inclusif et favorable au vieillissement. Cette stratégie reconnaît les SLD comme un pilier du développement urbain inclusif et insiste sur le fait que les établissements de SLD et leurs mécanismes de financement constituent des infrastructures sociales essentielles dans la planification des régions urbaines, aux côtés du logement, des transports et d’autres services clés. L’étude de cas de Cassellholme — qui fonctionne comme une infrastructure régionale de soins pour le district de Nipissing et réduit la pression sur les hôpitaux et les systèmes urbains — souligne la nécessité de renforcer la planification régionale, le financement municipal et la résilience des régions urbaines. En tant qu’illustration concrète de SLD dé-financiarisés, cette étude de cas met en avant la gouvernance intermunicipale et la responsabilité publique, notamment par l’investissement dans des soins de qualité, la contribution aux services communautaires élargis et le service aux communautés autochtones.